本人在此声明授权AHLI（及该机构的代理，负责人，志愿者及职工），儿童寄宿家庭为________提供以下相关服务：
- 提供常规健康护理，处理该儿童所提出的健康问题。
- 在合理并必须的情况下，向该儿童提供非处方药，剂量须遵指示
- 接送儿童至医疗机构接受治疗
- 在紧急情况下，授权医生、牙医、医院或医疗机构对儿童进行治疗，并同意在执业医师指导下输血/使用血制品。
当医疗和牙科服务由于上述儿子/女儿依照本授权而产生任何费用时，署名人有义务承担并同意支付所有费用。如因医疗情况或其他原因署名人的儿子/女儿需回家，署名人将承担所有交通开支及其相关费用。
我们，即署名人（父母/法定监护人）特此授权美国家庭生活国际有限公司，其董事会，学生协调员，寄宿家庭担保人，寄宿家庭和学术机构免除一切目前及将来可能产生的责任、费用、起诉理由相关于本人孩子在参与项目期间发生的财产损失、人身伤害、疾病、意外事故或死亡等事实情况，无论当前是否购有保险。我进一步同意上述机构及人员免责于本人孩子参与该项目期间导致的任何及所有责任，包括向第三方产生的债务。
相片及视频授权声明
本人在此声明授权AHLI（及该机构的代理，负责人，志愿者及职工）及儿童寄宿家庭使用有学生出现的照片或其他材料作为将来项目的推广或宣传用途。
